¿Qué es un desembolso máximo?
Un desembolso máximo es la cantidad máxima que debe pagar por año por los servicios de salud cubiertos. Cuando haya gastado esta cantidad en el año de su plan en deducibles, copagos y coseguros para atención y servicios dentro de la red, su aseguradora de salud pagará el 100% de sus servicios de salud.
Un desembolso máximo lo ayuda a controlar el costo de su atención médica porque sabe lo máximo que tendrá que pagar en un año. El desembolso máximo para planes de mercado no puede ser más de una cantidad fija cada año. Para el año del plan 2022, esta cantidad es de $8,700 para una persona y $17,400 para una familia.
Los límites máximos de gastos de bolsillo ayudan a las personas y familias a evitar serios problemas financieros asociados con los altos costos de atención médica en los años en que necesitan mucha atención. Sin embargo, hay algunas excepciones, así que asegúrese de entender qué está y qué no está cubierto. De lo contrario, puede terminar en una desagradable sorpresa.
Puntos clave
- Un desembolso máximo, también conocido como límite de desembolso personal, es la cantidad máxima que un titular de seguro médico pagará cada año por los gastos de atención médica cubiertos.
- Cuando se alcance este límite, su plan de salud cubrirá el 100% de sus gastos calificados.
- Por lo general, puede elegir entre una variedad de planes con diferentes límites de gasto. Sin embargo, los planes con límites de gastos de bolsillo más bajos generalmente tienen primas más altas, y aquellos con límites de gastos de bolsillo más altos tienen primas más bajas.
- Algunas personas (o familias) son elegibles para asignaciones de vida más bajas si ganan por debajo de ciertos umbrales de ingresos o cumplen con otros requisitos.
Comprender los máximos de bolsillo propio
En general, un desembolso máximo es la cantidad máxima que debe pagar por año por los servicios de salud cubiertos. Cuando haya gastado hasta esta cantidad en su atención médica en un año, su aseguradora de salud pagará el 100% de sus costos de atención médica. Los deducibles, copagos y coseguros cuentan para el desembolso máximo según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
En la práctica, sin embargo, es un poco más complicado que eso.
Por ejemplo, hay algunos costos que no están incluidos en su desembolso máximo. Éstos incluyen:
- Las primas de su seguro
- Todo lo que gaste en servicios no cubiertos por su plan
- Soporte y servicios fuera de la red
- Costos en exceso de la cantidad permitida por un servicio que un proveedor puede cobrar
Estas excepciones significan que incluso cuando alcanza el máximo de gastos de bolsillo para el año, aún tendrá que pagar primas para mantenerse cubierto. También debe tener cuidado con el uso de proveedores de atención médica dentro de la red si desea controlar sus costos de atención médica, ya que los costos fuera de la red no cuentan para su desembolso máximo.
Además, los costos que no se consideran gastos cubiertos no cuentan para el desembolso máximo. Por ejemplo, si paga $2,000 por una cirugía electiva que no está cubierta, esa cantidad no contará para el máximo. Esto significa que podría terminar pagando más que su límite de gastos de bolsillo en un año determinado.
Techos de bolsillo
El desembolso máximo más alto que tendrá que pagar está controlado por la ley federal. El gobierno ha establecido límites que controlan cuánto pueden cobrar las aseguradoras de salud por los servicios cubiertos por año. Estos son:
- Para el año del plan 2022: el límite directo para un plan del Mercado no puede ser superior a $8,700 para una persona y $17,400 para una familia.
- Para el año del plan 2021: el límite directo para un plan del Mercado no puede ser más de $8,550 para una persona y $17,100 para una familia.
Elija un máximo de su propio bolsillo
Los diferentes planes de salud tienen diferentes máximos absolutos, por lo que puede tener una opción cuando se trata de su máximo de supervivencia.
En general, debe elegir el plan con el menor desembolso. Esto mantendrá la cantidad máxima gastada por año lo más baja posible. Sin embargo, las compañías de seguros equilibran los límites de gastos de bolsillo que ofrecen con las primas que cobran.
Esto significa que los planes con desembolsos bajos tienen primas altas y viceversa. Por ejemplo, los planes de salud Bronce y Plata del mercado de seguros de salud generalmente tienen primas mensuales más bajas y límites de gasto más altos. Los planes Gold y Platinum, que tienen primas mensuales más altas, suelen tener límites de gastos más bajos.
Reducciones de costos compartidos
Las personas y los hogares de bajos ingresos pueden beneficiarse de límites máximos de gastos de bolsillo reducidos a través de descuentos de reducción de costos compartidos. Para ser elegible, debe cumplir con los requisitos de ingresos e inscribirse en un plan del Mercado de Seguros Médicos en la categoría Plata.
Los reembolsos de costos compartidos ofrecen una serie de beneficios:
- Tendrá un deducible más bajo. Por ejemplo, si un plan Silver en particular tiene un deducible de $750 y usted es elegible para reembolsos de costos compartidos, su deducible para el mismo plan podría ser de $300 o $500, según sus ingresos.
- Tendrá pagos o coseguros más bajos. Estos son pagos que realiza cada vez que recibe ayuda, como $30 para una visita al médico.
- Tendrás un máximo de tu bolsillo inferior. En lugar de $ 5,000, su desembolso máximo para un plan Silver en particular podría ser de $ 3,000.
Sin embargo, estos son solo ejemplos. Para ver cómo las reducciones de costos compartidos pueden afectar cuánto paga por la atención médica, compre planes Plata en el Mercado.
También hay reglas especiales de reducción de costos compartidos para Indio americano y nativo de Alaska.
Gasto máximo de bolsillo contra el deducible
Un desembolso máximo es diferente del deducible de un plan.
El dinero que paga por los servicios cubiertos se destina primero a su deducible. El deducible es la cantidad que debe pagar antes de que su seguro entre en vigencia. Luego, cuando haya alcanzado su deducible, puede ser responsable de un porcentaje de sus costos cubiertos (esto se denomina coseguro). Estos pagos cuentan para su desembolso máximo. Cuando alcanza esa cantidad, el plan de seguro paga el 100% de sus gastos cubiertos.
Ejemplo de gasto máximo de bolsillo
Este es un ejemplo de cómo funcionan los gastos máximos de bolsillo. Digamos que su desembolso máximo es de $6,000, su deducible es de $4,500 y su coseguro es del 40%.
Si cubrió una cirugía que costó $10,000, primero pagará su deducible de $4,500, que luego deja una factura de $5,500. Como su coseguro es del 40 %, debe otros $2200 y la compañía de seguros cubrirá los $3300 restantes, es decir, si no tuvo un desembolso máximo.
Sin embargo, sus gastos anuales tienen un tope de $6,000. Ya pagó $4,500, por lo que solo está pagando $1,500 de su saldo de $5,500. La compañía de seguros toma los $4,000 restantes. El costo total de la cirugía es de $6,000 y las visitas de seguimiento con su médico dentro de la red son pagadas por su seguro porque ya ha llegado al máximo de gastos de bolsillo por año.
La línea de fondo
Un desembolso máximo es, en general, lo máximo que pagará por atención médica en un año. Sin embargo, existen excepciones importantes, así que asegúrese de entender qué cubre y qué no cubre su desembolso máximo.
Las personas y los hogares de bajos ingresos pueden beneficiarse de límites máximos de gastos de bolsillo reducidos a través de descuentos de reducción de costos compartidos. Para ser elegible, debe cumplir con los requisitos de ingresos e inscribirse en un plan del Mercado de Seguros Médicos en la categoría Plata.
